發(fā)布時(shí)間:2019-12-18 點(diǎn)擊數(shù): 12724 次
1.靜脈血栓栓塞癥(VTE)
是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE),兩者相互關(guān)聯(lián),是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。
2.深靜脈血栓形成(DVT)
是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,可發(fā)生于全身各部位,多見于下肢深靜脈。
3.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)
是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙,是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。
隨發(fā)生的部位和程度不同,臨床表現(xiàn)也不同。
1.肢體淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛,急性炎癥反復(fù)發(fā)作后,病變靜脈可閉塞或成條索狀。常見于下肢的大小隱靜脈及其屬支。
2.下肢深靜脈血栓形成,包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者可表現(xiàn)為小腿疼痛、壓痛及輕度水腫。后者起病急、有發(fā)熱、局部呈持續(xù)性疼痛伴壓痛、受累靜脈呈條索狀、下肢明顯水腫、皮膚緊張發(fā)亮、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
3.肺動(dòng)脈栓塞是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn),其臨床表現(xiàn)懸殊,臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài),輕者僅累及2~3個(gè)肺段,可無任何癥狀;重者15~16個(gè)肺段,可發(fā)生休克或猝死。
3.肺動(dòng)脈栓塞是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn),其臨床表現(xiàn)懸殊,臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài),輕者僅累及2~3個(gè)肺段,可無任何癥狀;重者15~16個(gè)肺段,可發(fā)生休克或猝死。
隨發(fā)生的部位和程度不同,臨床表現(xiàn)也不同。
1.肢體淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛,急性炎癥反復(fù)發(fā)作后,病變靜脈可閉塞或成條索狀。常見于下肢的大小隱靜脈及其屬支。
2.下肢深靜脈血栓形成,包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者可表現(xiàn)為小腿疼痛、壓痛及輕度水腫。后者起病急、有發(fā)熱、局部呈持續(xù)性疼痛伴壓痛、受累靜脈呈條索狀、下肢明顯水腫、皮膚緊張發(fā)亮、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
3.肺動(dòng)脈栓塞是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn),其臨床表現(xiàn)懸殊,臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài),輕者僅累及2~3個(gè)肺段,可無任何癥狀;重者15~16個(gè)肺段,可發(fā)生休克或猝死。
VTE常用輔助檢查
1.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查:血漿D-二聚體測定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查、心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖;
2.DVT相關(guān)影像學(xué)檢查:多普勒加壓靜脈超聲(DCVUS)、下肢深靜脈核素顯影(RDC)、CT靜脈造影(CTV)、磁共振靜脈造影(MRV)、X線靜脈造影(CV);
3.PTE相關(guān)影像學(xué)檢查:螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)、肺動(dòng)脈造影(PAA)。
(一)警示標(biāo)識:評估高危或極高?;颊叻胖肰TE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識。
(二)環(huán)境:保持病室安靜、整潔,空氣清新,使患者保持良好的精神狀態(tài)。
(三)基礎(chǔ)預(yù)防
1.術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水、避免脫水;
2.抬高患肢:抬高下肢20~30°(略高于心臟水平),禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕;
3.改善生活方式,戒煙戒酒,控制血糖、血脂;
4.規(guī)范靜脈穿刺技術(shù),盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液;
5.早期活動(dòng),盡早下床
(四)物理預(yù)防
遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵,以加速血液回流,防止血液瘀滯。
物理預(yù)防的適應(yīng)癥:圍手術(shù)期病人;不能使用抗凝劑的情況下;
抗凝治療的病人,起協(xié)同作用;長期臥床的病人;肢體癱瘓。
1.梯度壓力襪
2.間歇性充氣加壓裝置(五)藥物預(yù)防
遵醫(yī)囑給予抗凝藥物,加強(qiáng)用藥護(hù)理。對有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。
1.普通肝素 普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),但治療窗窄,使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題:常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間;監(jiān)測血小板計(jì)數(shù);長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。
2.低分子肝素 特點(diǎn):可根據(jù)體重調(diào)整劑量,皮下注射,使用方便;嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少,較安全;一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。
3.Ⅹa因子抑制劑治療窗寬,劑量固定,無須常規(guī)血液監(jiān)測,可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。(1)間接Ⅹa 因子抑制劑,如磺達(dá)肝癸鈉;(2)直接Ⅹa 因子抑制劑,如利伐沙班。
4.維生素K 拮抗劑 目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑(如華法林),因價(jià)格低廉,可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。缺點(diǎn):治療劑量范圍窄,個(gè)體差異大,需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),調(diào)整劑量控制INR 在2.0~2.5,INR>3.0 會增加出血危險(xiǎn);(2)易受藥物及食物影響。
健康宣教
VTE風(fēng)險(xiǎn)患者的宣教(三字訣)
1.禁煙酒 煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮,指趾皮溫降低2.5~3.5℃,影響末梢的血液循環(huán),而過量飲酒會使血細(xì)胞受損,二者均大大增加了形成血栓的風(fēng)險(xiǎn);
2.控飲食 飲食宜清淡,忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。指導(dǎo)患者多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜(如番茄、洋蔥、香菇、芹菜、木耳、白菜等)和水果(蘋果、鴨梨等),保持大便通暢,以利于下肢靜脈血液回流;
3.少吃油 減少肉、蛋、油炸食品等高脂肪實(shí)物攝入量,多吃深海魚,其體內(nèi)含有的特殊脂肪酸可以降低膽固醇、中性脂肪,預(yù)防血栓形成;
4.多喝茶 適當(dāng)飲茶可以抑制血小板凝集,同時(shí)能保證充足的液體入量,防止血液濃縮,進(jìn)而防止血栓形成;
5.吃早餐 不吃早餐的人,血小板更容易黏稠與凝集,容易形成血栓;
6.勤鍛煉 加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng),對偏癱和自主活動(dòng)不便的病人,被動(dòng)按摩病人患肢比目魚肌及腓腸肌,并做足踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
7.常泡澡 條件允許,每周泡次熱水澡,水溫能加速血液流動(dòng),從而使溶栓能力隨之增加。每次20分鐘,水溫以舒適為宜;
8.鞋襪松 衣服、鞋襪不要太緊,血液循環(huán)差會促使血栓凝聚。鼓勵(lì)病人穿醫(yī)用彈力襪預(yù)防血栓的發(fā)生;
9.慎服藥 做好患者的用藥指導(dǎo),告知遵醫(yī)囑服藥的重要性,不要擅自增加或停用藥物,造成血栓或出血。